众多的抗溃疡药物我们可以将其大致归纳三类：抗胃酸药物、增强黏膜防御力药物、抗幽门螺杆菌药物。下面我们就先详解一下这些年用过的抗胃酸药物，希望对各位同仁有所帮助。

本期问答：抗胃酸药物的不良反应如何防治？

• 临床上常用的抗胃酸药物有哪些？

• 碳酸氢钠如果大剂量反复服用会出现何种不良反应？哪类患者应慎用？

• 使用口服片剂抗酸剂时有哪些注意事项？

• 常用 H2 受体阻断剂有哪些？各自产生的不良反应有哪些？应如何避免？

参考答案

1. 碱性抗酸药

按其效应分为：①吸收性抗酸药，如碳酸氢钠。②非吸收性抗酸药，如碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁。常用的碱性抗酸药如下：

（1）碳酸氢钠：口服后与盐酸起中和反应，产生氯化钠、水和二氧化碳。在胃内发挥中和胃酸作用的时间较短，若要保持较高的胃液 pH 值，必须反复多次服用，使患者感到很不方便。1 g 碳酸氢钠含有相当于 0.7 g 食盐的钠，如果大剂量反复服用，容易引起钠潴留和碱中毒，因此，此药不宜长期服用，特别是心、肾功能减退者更须谨慎。

（2）碳酸钙：碳酸钙的抗酸效果与碳酸氢钠相似，也是一种中和作用较强而快的抗酸剂。服用碳酸钙过量可以引起高血钙症，有肾功能障碍者对此更须警惕。已知钙离子具有刺激 G 细胞分泌胃泌素的作用。口服碳酸钙后，因血钙增高而使胃泌素分泌量增多，后者刺激胃壁细胞分泌胃酸，因此，口服碳酸钙有引起胃酸分泌的反跳现象，目前临床上已不用此药。

（3）氢氧化铝：复方氢氧化铝片及氢氧化铝凝胶是一种弱碱，其中和胃酸的作用并不太强。氢氧化铝不溶于水，所以口服后容易引起便秘。

（4）氢氧化镁：氢氧化镁不溶于水，但能溶于酸性胃液中。其中和胃酸的作用比氢氧化铝强，有肾功能障碍的患者口服过量的氢氧化镁时，须警惕高镁血症的危险性。

需要说明的是上述碱性抗酸药常规剂量口服 1 次抗酸剂的作用时间通常只有 1.5～2 小时，因此须进餐后 3 小时再服 1 次抗酸剂以维持胃液 pH 较高的水平。人体昼夜均在持续分泌胃酸，而且夜间胃酸分泌量常比白天为高，睡前加服 1 次抗酸剂有利于中和夜间分泌的胃酸。故抗酸剂的服用方法以每次餐后 1 小时和 3 小时及睡前各服 1 次，一日共服 7 次为宜，抗酸治疗的时间不应少于 3 个月。

口服片剂抗酸剂时，应先将药片磨碎或嚼碎后饮水送服，不宜整片吞服，不宜空腹服用。以足量的抗酸剂治疗后，多数患者的上腹痛症状可以很快减轻或消失，在缓解症状方面有比较好的效果，但抗酸剂不能加速溃疡的愈合，预防溃疡复发的效果亦不能令人满意，要促使溃疡愈合则必须大剂量多次服用方能奏效。

然而，每日多次服药不但对病人甚为不便，而且长时期服用大剂量的抗酸剂也会出现一定的副作用。所以，目前很少单一地应用抗酸剂来治疗溃疡病，通常在使用其它抗溃疡药物时，为了加强止痛作用而以抗酸剂作为一种辅助药物。

2. 抑制胃酸药

（1）H2 受体阻断剂

竞争性拮抗 H2 受体，能抑制组胺、五肽胃泌素、M 胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。常用 H2 受体阻断剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼沙替丁、罗沙替丁。

H2 受体阻断剂容易被小肠吸收，食物对 H2 受体阻断剂在肠道的吸收无显著影响。但同时服用碱性抗酸药时，则会使 10%～20% 的 H2 受体阻断受到抑制，不能从肠道被吸收。

各种 H2 受体阻断剂吸收到体内后，分布在包括脑脊液在内的大部分组织中。这类药物也可以通过胎盘和从乳汁中分泌出体外。当肝功能衰竭时，西咪替丁在脑脊液中的含量增多，使中枢神经系统副作用的危险性增大。

口服西咪替丁、雷尼替丁或法莫替丁后，大约有 30%～60% 的生物利用度经肝内代谢而消失，肝脏对尼沙替丁的影响很小。西咪替丁和雷尼替丁对肌酐从肾小管的分泌有竞争作用，所以，患者接受这两种药物治疗时，血清肌酐水平可有轻度升高。

由于 H2 受体阻断剂主要从肾脏排泄，肾功能显著损害病人使用的剂量应当减小 30%～50%。在腹膜透析或血液透析时，H2 受体阻断被清除的量不多，因此，剂量不需调整。老年人由于肾脏功能下降，因而年龄超过 75 岁的老年患者所服用的剂量应该适当减小。

H2 受体阻断剂治疗溃疡病的用法

传统用法主张为每天分次口服，如西咪替丁 200 mg，白天早、中、晚各 1 次，夜间睡前再服 400 mg；雷尼替丁 150 mg，早、晚各 1 次；法莫替丁 20 mg，早、晚各 1 次。近年来，临床主张睡前只服 1 次，剂量：西咪替丁 800 mg，雷尼替丁 300 mg，法莫替丁 40 mg，尼沙替丁 40 mg。

因为人昼夜间的胃酸排出量有较大的波动，一般上午 5～11 时最低，午夜最高。夜间胃酸分泌过多可能对消化性溃疡的发病有重要意义，如果将患者的夜间胃酸给予有效的抑制，则能更好地达到促使溃疡愈合的效应，而且给患者带来较大的方便。

H2 受体阻断剂可能的不良反应有白细胞减少、血清转氨酶升高、男性性功能障碍和乳房增大，以及神经精神症状如困倦、迟钝、定向障碍、幻觉或躁动等。西咪替丁能抑制肝内的 P450 细胞色素氧化酶活性，可降低有些药物在肝内的分解代谢，延长这些药物的作用时间，如苯妥英钠、氯氮平、地西泮、普萘洛尔、华法林等。雷尼替丁对药物在肝内代谢的干扰作用比西咪替丁为小，尼沙替丁和法莫替丁则几乎没有这种作用。

（2）质子泵抑制剂

目前临床上使用的质子泵抑制剂有五种：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、和埃索美拉唑。

①奥美拉唑

奥美拉唑治疗溃疡病的常用剂量为 20 mg，每天 1 次。治疗十二指肠溃疡的疗程一般为 4～6 周，胃溃疡的疗程为 6～8 周。奥美拉唑短期治疗中无明显副作用。

由于奥美拉唑对胃酸分泌的抑制作用很强，长期服用时，使患者持续处于低胃酸状态，对于这类患者应长期观察，定期复查胃镜。奥美拉唑对 P450 氧化酶有抑制作用，可以干扰苯妥英钠、华法林、氯氮平、茶碱等药物在肝内的代谢，延长在体内的潴留时间。

②兰索拉唑

兰索拉唑的药理作用与奥美拉唑基本相同。常用剂量为 30 mg，每天 1 次。治疗十二指肠溃疡的疗程一般为 4～6 周，胃溃疡的疗程为 6～8 周。根据现有的资料，短期服用兰索拉唑后的不良反应少，主要有：头痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐、头晕等。

③泮托拉唑

每日口服泮托拉唑 40 mg，疗程与其它 PPI 相同，对胃溃疡和十二指肠溃疡均有很好的疗效，与奥美拉唑相仿。据已有资料报导，泮托拉唑短期治疗中的不良反应很少。泮托拉唑对肝细胞微粒体的 P450 氧化酶活性无明显影响，因此对华法林、地西泮、茶碱、地高辛等在肝内分解代谢的药物没有明显干扰。

④雷贝拉唑

雷贝拉唑每日口服 10 mg，或根据情况每日 20 mg，疗程与其它 PPI 相同。不良反应有：休克、全细胞减少、肝功能不良和其它过敏、头痛等。雷贝拉唑通过细胞色素 P450 代谢，但在健康人体内雷贝拉唑与华法林、地西泮、茶碱、地高辛等在肝内分解代谢的药物没有明显相互影响。

⑤埃索美拉唑

埃索美拉唑每日口服 20 mg，或根据情况每日 40 mg，疗程与其它 PPI 相同。不良反应：不可逆性外周水肿、神经头痛、头昏、内分泌 / 代谢血清胃泌素增高等。受胃酸影响的药物（如酮康唑、伊曲康唑、铁盐等），本药可使该类药吸收减少。

埃索美拉唑抑制 CYP2C19，因此，当埃索美拉唑与经 CYP2C19 代谢的药物（如地西泮、西酞普兰、丙米嗪、氯米帕明、苯妥英等）合用时，本药可使上述药血药浓度升高，上述药可能需减量。本药与 CYP3A4 抑制剂克拉霉素合用，可使本药 AUC 加倍，但剂量无需调整。

质子泵抑制剂是目前最强而且时间长的抑酸药物。口服奥美拉唑 20 mg，连续 7 天后，基础胃酸排出量和最大胃酸排出量分别被抑制 83.6% 和 83.6%，基础胃液 pH 由服药前的平均 1.4 上升到 6.3。其它四种质子泵抑制剂的抑酸作用相似，且加大剂量与抑酸作用成正比。抑制胃酸能力，按单次剂量依次为雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑。

奥美拉唑遇酸后容易转化成磺胺化合物，因此临床应用的奥美拉唑制剂肠溶胶囊，只有在 pH 为 6 以上的环境下才能将胶囊内的奥美拉唑释放出来。奥美拉唑与食物同时服用时，此药被吸收的速度明显减慢，因此，奥美拉唑宜空腹时服用。其它四种质子泵抑制剂均有上述情况。

对于长期和大剂量服用者，还是要注意其可能出现的不良反应，据报道近年来发现长期不规律服用可能出现的不良反应包括：增加骨折、低镁血症风险；服用某些 PPI 会降低氯吡格雷的疗效；可能增加感染机会及导致铁和维生素 B12 缺乏引起缺铁性贫血和维生素 B12 缺乏症。所以，临床医生在给予患者 PPI 治疗时，要衡量药物的有效性和风险，谨慎用药。

（3）其他抑制胃酸药物

①M 胆碱受体阻断药

断胃壁细胞上的 M1 胆碱受体，抑制胃酸分泌，阻断 ACH 对胃黏膜中的嗜铬细胞、G 细胞上的 M1 受体的激动作用，减少组胺和胃泌素的释放，间接减少胃酸的分泌。尚有胃肠道解痉作用。常用的药物有

• 阿托品：治疗剂量下抗酸作用弱，不良反应多, 临床已不再应用于溃疡病的治疗；

• 哌仑西平和替仑西平：哌仑西平阻断 M1M2 受体，一般治疗剂量时，仅能抑制胃酸分泌，而很少有其它抗胆碱药物对瞳孔、胃肠平滑肌，心脏、唾液腺和膀胱肌等的副作用，剂量增加则可抑制唾液分泌，只有大剂量才能抑制胃肠平滑肌和引起心动过速。

  替仑西平是新的选择性抗胆碱药，正开发治疗消化性溃疡，与其它传统抗胆碱药相比，本品优先作用于 M1 受体，且较哌仑西平作用强，作用持续时间长，生物利用度高，不良反应少而轻。

②胃泌素受体阻断药

丙谷胺，结构与胃泌素相似，竞争性阻断胃泌素受体，抑制胃酸分泌，并可以促进胃黏液合成，增强胃黏膜的胃黏液 HCO3- 盐屏障。但其抑酸作用弱，临床疗效尚难肯定，现已少用。